医療法人社団 泰明「東京・銀座」の「総合診療科・心療内科・精神科・メンタルクリニック」

デイケア

「デイケア」

「デイナイトケア」とは、患者さんの認知機能や社会機能を改善し、日常生活や社会生活を援助する施設です。これまで医療・福祉の双方より発展してきました。しかし、患者さんから見ますと、診療情報に乖離を生じていたり、援助すべき内容に誤解を生じていたり、参加条件・参加期間に様々な条件が設定がされていたり、施設により患者さんの疾患や重症度が異なっていたりするなど、様々な問題を抱えていました。

「銀座泰明クラブ」では「銀座泰明クリニック」へ通院されている患者さんに限定し、一人一人に直接ご要望をうかがい、きめ細かなサービス（Tailer-made medicine, Personalized medicine）を提供することを目的として「デイナイトケア」を、東京・銀座において、試行的に開設いたしました。

最近混雑してきましたので、ご面倒おかけしますが、ご予約をお願します💻📲

 

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「集団精神療法」

「集団精神療法」とは複数の患者さんと治療者とが集まり、同様な悩みや苦しみなどを抱く患者さん同士で、お互い「支持（Support）」しながら、「解釈」して、「洞察」を深めていく「精神療法」です。悩みや苦しみを抱いているのは自分だけではないと気づき、孤独から解放される「支持的」なところが個人精神療法との大きな差異と言えるかもしれません。

そもそも「精神療法」とは「自分」を知る営みです。特に、何らかの精神疾患に罹患した場合は、疾患前の「出来事（Life Event）」はもちろん、生来の生い立ち「生活歴」、そして両親や兄弟姉妹との関係など「家族歴」を「振り返り」ましょう。

「マニュアル」や「サンプル」もご用意してありますが、自宅にて一人きり作成することは辛く苦しいため、同じ悩みを共有する方々と一緒に行うことをお勧めします。まず、先輩の「振り返り」「発表会」を見学し、「なるほど！そういうことか！」と感心し、見様見真似で行ってみましょう。「発表」は必ず行う必要ありませんが、皆の前で「家族歴」「生活歴」「現病歴」そして「自分取扱説明書（後述）」を、抵抗ない範囲で自己開示することにより、自分でも気づかなかった「自分（盲点の窓／ジョハリの窓）」を知ることができるものです。さらに「社交不安障害」の方にはこれ以上ない「暴露療法 Exposure Therapy」の機会になることでしょう。

治療構造：治療者１名、補助者1-2名
治療原則：治療以外にて「私的関係」を禁じます（禁欲原則）
話題に即し、「いま、ここ」での話し合いを行います（復元原則）

主作用：
患者さんの感情や葛藤を「抱擁 Contain」
集団の信性を患者さんへ「伝達 Transmit」
「解釈 Interpret（洞察の言語、明確、直面化）」

副作用：
「基本的想定集団」に陥いること
1.「依存的集団」：あるカリスマに依存すること
2.「闘争・逃避集団」：集団の内外に敵を作ること
3.「つがい集団」：カップル内にて自己完結こと

 

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「治療共同体」
「治療共同体」とは、様々な病気や問題を抱えた方々が、生活を共にしながら、お互い支え合い回復を目指す自助集団、治療者もいますが「主役は患者さん」です。

1. 患者さんが主役、治療者は脇役
2. 暖かく優しい雰囲気
3. 安心・安全な空間
4. 時間・場所・規則の明確化
5. 社会的スキルを獲得し、社会復帰を目指す

・心理教育・障害受容
・SST Social Skills Training
・認知行動療法
・自分史・取説の作成
・復職・就労訓練など

この生活を少なくとも「3ヶ月間」、送れたらば、これまでの「ひきこもり」「昼夜逆転」の生活は確実に改善し、病気から「回復（リカバリー）」することでしょう。「継続は力です」と言いましても、気負わず、「淡々」と続けましょう。「雨だれ 石をも穿つ（うがつ）」と言いますから💧

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「リワーク」とは

Return to Work の略語。気分障害などの精神疾患を原因として休職している労働者に対し、職場復帰に向けたリハビリテーションを実施する機関で行われているプログラムです。

・休職・療養：十分な静養
・早寝・早起：規則正しい生活
・有酸素運動：体操・散歩

・マインドフルネス　：いまこの瞬間の体験
・ストレスコーピング：問題解決・情動反応型

・心理教育　　　　　　　：疾患の適切な理解
・認知行動療法　　　　　：自動思考・スキーマの修正
・認知リハビリテーション：Neuro-Psychological Rehabilitation

・家系図・自分史　：家族歴・生活歴・現病歴のまとめ
・自分・取扱説明書：再燃・再発の予防対策

＊復職準備性：精神疾患が再発せずに復職できる状態にあるかどうか（評価シートあり）

 

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「リワークの予定」

最低３ヶ月間、平均6-12ヶ月間。
職場の前線に戻り「戦力」として機能するには、リワーク（復職訓練）に「最低３ヶ月、平均6-12ヶ月間」を要します。しかし、目先の給与や雇用にて２-4週間の休職にて復職を希望される方がいらっしゃいますが、産業医・人事部にて復職不可となるか、再燃・再休職されていらっしゃることが多いようです。

小生も院外において、産業医を務めておりますが、復職を最終的に許可するのは「産業医と人事部」であり、主治医ではありません。本人が主治医へ早く復職希望し、復職可能の診断書を得たとしても、受理されるとは限りません。

抑うつ状態から改善するのはもちろんですが、その背景に存在する「遺伝素因・家族歴・生育歴・病前性格」などまで目をそらさず認識し、「再燃・再発予防」のための対処策を十分に考察する必要があります。それには数ヶ月かかりますし、とても一人で「洞察」できることではないでしょう。

「復職準備性」
精神疾患が寛解しているのみならず、生活も安定しており、復職可能である心身の状態」を満たしていることが必要です。ただし中小企業などにて、3ヶ月間の休職を認めない場合もあります。その際は例外として個別対応となります。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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「認知機能リハビリテーション」（Neuropsychological Rehabilitation、脳機能トレーニング）

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「認知行動療法」（生活行動記録・行動活性化、問題リスト・コラム表、自動思考・スキーマ修正）

「認知行動療法」とは、「認知（物事の味方や出来事の受け止め方）」や「行動（振る舞い方）」を修正・改善することにより、気分を改善したり、社会適応を高めたりする治療方法です。なにか出来事があった時、瞬間的に浮かぶ考えやイメージを「自動思考」といいます。「自動思考」が浮かぶと、いろいろな気分になったり、身体の反応を生じたり、行動を起こしたりします。

さらに、認知や行動に影響を与える「テンプレート（ひな型、鋳型、型板など）」を「スキーマ」といいます。これは過去のライフイベント、トラウマ、人間関係、成功体験、遺伝的要素などが影響して形成されます。状況により活性化され、柔軟な考え方や自由な行動を妨げることもあります。そこで、患者さんの「スキーマ」を同定・修正することにより、現在の症状が軽減され、抵抗力も向上し、将来の再燃・再発の軽減に高い効果をもたらします。

 

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「認知の歪み」

1. 根拠のない決めつけ
証拠が少ないままに思いつきを信じ込むこと
2. 白黒思考
　 灰色（あいまいな状態）に耐えられず、ものごと全て白か黒かという、極端な考え方で割り切ろうとすること
3. 部分的焦点づけ
自分が着目していることだけに目を向け、短絡的に結論づけること
4. 過大評価・過小評価
自分が関心のあることは拡大して捉え、反対に自分の考えや予想に合わない部分はことさらに小さく見ること
5. 「べき」思考
「こうあるべきだ」「あのようにすべきでなかった」と過去のことをあれこれ思い出して悔やんだり、 自分の行動を自分で制限して自分を責めたりすること
6. 極端な一般化
少数の事実を取り上げ、全てのことが同様の結果になるだろうと結論づけること
7. 自己関連づけ
何か悪いことが起こると、自分のせいで起こったのだと自分を責めてしまうこと
8. 情緒的な理由づけ
その時の自分の感情に基づいて、現実を判断してしまうこと
9. 自分で実現してしまう予言
自分で否定的予測を立てて自分の行動を制限してしまい、自分の行動を制限するものだから、予測どおり失敗してしまう
その結果、否定的な予測をますます信じ込み、悪循環に陥ること

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「ジョハリの窓」

「ジョハリの窓」とは、心理学者のジョセフ・ルフト（Joseph Luft）氏とハリントン・インガム（Harrington Ingham）氏の両名によって1955年に考案された概念です。自己分析に使用する心理学モデルの一つです。「自分自身が見た自己」と「他者から見た自己」の情報を分析することで次の4つに区分し、「自己」を理解するというものです。

1. 自分も他人も知っている自分の性質（開放）
2. 自分は気付いていないが他人は知っている性質（盲点）
3. 他人は知らないが自分は知っている性質（秘密）
4. 自分も他人も知らない性質（未知）

「盲点の窓」が小さくなれば「フィードバック」が進んでいるということ。
「秘密の窓」が小さくなれば「自己開示」が進んでいるということ。

 

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・生活行動記録表、リワーク出席表（任意）
・家系図・自分史（家族歴・生育歴・現病歴）
・自分取扱説明書（再燃・再発・予防計画書）
・職場復帰準備性を満たしているかどうか

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・「家系図」を作成することにより「遺伝素因」のみならず、自分の「家族歴」「生活歴」などを「客観的・視覚的」に把握することができます。

・各個人は、男女それぞれ□と○で表します。
・夫婦の関係は、それぞれを横線－で結びます。
・血縁が明らかな近親婚の場合は、二重線＝で結びます。
・世代間は縦線｜で関係を示し、兄弟姉妹は横線－を引いたあと、各個人を枝線でつなげます。
・病気が明らかな個人は■●で、保因者は[■][●]で、流産および死産は△で表します。
・世代番号は大文字のローマ数字で、各世代の個人を示す番号はアラビア数字で示します。
・死亡者は、右上から左下への斜線／で示します。
・その家系を調査し、家系図を作成する契機になった個人を「発端者」と呼び、矢印↑で示します。

 

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「自分史」とは

・自分の半生の出来事を「文章化」したもの。精神医学の「生活歴」「現病歴」。
・自分の半生を振り返り、後半の人生を「より良く生きる」ための方法となります。
・自分自身を認めることができるようになり「自己肯定感」が上がります。
・楽しかったことも辛かったことも「受け容れる」ことができるようになります。
・「あるがまま」の自分に気づき、「あるがまま」の自分を生きることができるようになります。

 

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「自分史」の書き方

・楽しかったことも辛かったことも「分け隔てなく」思い出しましょう。
・できる限り「客観的」な記載に努めましょう。
・写真、アルバム、思い出の品、日記、手紙、本、レコード・CD・DVDなどを見返しましょう。
・「年表」作成、小学生・中学生・高校生・大学生・30代・40代・50代…… と記載しましょう。
・大きな決断、逆境、病気、人生の「分岐点」などを重要視します。
・些細な出来事も「箇条書き」にしてみましょう（自由連想）。
・各年代毎に「エピソード」を挙げてみましょう（人・物・出来事など）。
・各年代毎の「エピソード」もあれば、「人生共通」の「エピソード」もあることでしょう。

「自分史」を執筆するにあたり、最も重要なことは「あるがまま」に書くということです。人は誰でも楽しかったこと嬉しかったことは思い出し易いものですが、辛かったこと苦しかったことは思い出し難く、場合によっては心理的な防衛機制により無意識に「抑圧」したり「（解離性）健忘」したりすることも少なくありません。時には事実と異なり、「否認」したり「歪曲」したりすることさえあります。そこで…

「森田療法」に習い「あるがまま」に事実を思い返し、楽しかったことも辛かったことも等しく思い出し「客観的」に記載することが大事です。さらに、
「内観療法」に基づき「お世話になったこと・して返したこと・ご迷惑おかけしたこと」を記載してみましょう。母親からお世話になったことは多いでしょうから、父親からは成人するまでの「養育費の計算」を行うと効果的でしょう。これにより、過去の辛い記憶も楽しかった記憶と同様に、心の糧となり、現在・将来へ活かしていくことができるのです。

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「気分史」とは

遷延・反復する気分障害の多くは「躁うつ病（双極性障害）」です。「銀座泰明クラブ」の方々の大半が同病に罹患されていると言っても過言ではないでしょう。
同病の治療法は「リチウム」など「気分安定薬」の服用ですが、それ以上に「規則正しい生活」、誘因となる「ライフイベント」を回避することです。
後者に対し「自分史」＋「気分史（ライフチャート）」を作成しましょう！
精神疾患の「再発パターン」は似ています。
再発予防に「発病機序」を自覚することが重要なのです。

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「自分・取扱説明書の作成」

「自分・取扱説明書」はいわば「リワーク」の「卒業論文」とも言うべき集大成です。前半に執筆した「自分史」を前提とし、「リワーク」で学んだ様々な「生物学・心理学的な知識」や「ストレスコーピング」や「ソーシャルスキル」などの経験をもとに、総括として「自分・取扱説明書」をまとめましょう。「自分史」が「これまので総括」としたら、「取扱説明書」は「これからの人生の計画書」です。過去と人生を踏まえ、現実的ながら「夢と希望」に満ちた計画書を執筆しましょう。

 

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「自分・取扱説明書」の書き方

・「目次」を作成しましょう。
・「重要事項説明書」：自己紹介、氏名・年齢・性別・職業・家族ほか
・「自分の説明」：「自分史」を要約する、特に「現病歴」を簡潔に要約する
・「リスク」を列挙する：「再燃・再発」に関わる「早期警告サイン」を列挙する
・「故障かな?」“F&Q”「早期警告サイン」への「対処方法」を作成する
・「保守（お手入れ）」：「健康状態」を保つため「余暇」や「趣味」を充実する
・「図・表・イラスト」：「自分史」の年表、対処方法のフローチャートなど

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「人生計画表」とは

・自分史（過去の自分）取説（現在の自分）を整理できましたら「将来の自分」を想像しましょう。
それを言語化・文字化したものが「人生計画表」です。

・１年後より5年10年20年のような「中長期計画」を立て、それから逆算し、1-2年後に何をするべきか考えるのが、理に適っているでしょう。

・ただし、自己啓発書には「夢」や「目標」を達成するためには…という言葉が並んでいますが、
通院・服薬されている方々は「健康第一」「再燃予防」を目標にしましょう。
したがって、設定も無理なく「やや低目」くらいが安全でしょう。軽躁状態の際には作成しないことです。

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「人生計画書」の書き方

・“Excel”により作成するのが合理的です。

・「健康」「金銭」「仕事」「家族」「趣味」などを縦軸、「時間」を横軸として「表」にします。

・「人間万事塞翁が馬」という故事成語があります。人生の禍福は転々として予測できないことのたとえです（昔、中国の北辺の塞のそばに住んでいた老人の馬が胡（こ）の地に逃げたが、数か月後、胡の駿馬（しゅんめ）を連れて帰ってきた。その老人の子がその馬に乗り落馬して足を折ったが、おかげで兵役を免れて命が助かったという故事から）。

・「計画」はある程度の「目安」とし、一喜一憂せず、「想定外」の人生も楽しみましょう！

 

 

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「職場復帰の流れ」

1.主治医の診断書・診療情報提供書
もさることながら「生活行動記録表」
「リワーク出席表」も重要である、さらに
「職場復帰準備性」を満足すること
「自分史」「自分取扱説明書」「人生計画表」（任意）
により職場の理解をどれだけ得られるか…

2. 産業医の診断・人事部の判断
職場復帰を決定するのは職場側である

3. 試し出勤
模擬出勤、通勤訓練、試し出勤

4. 職場復帰
勤務時間・場所・内容など

5. 経過観察
再燃予防、職務制限、少なくとも
半年間現処方を継続する

「生活行動記録表」

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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「生活行動記録表」には、毎日の出来事、認知・行動・気分、さらに、歩数、体重、食事なども記録しましょう。
規則正しい生活、前向きな認知・行動・気分、などを得るため、繰り返し、見返しましょう。

職場復帰準備性
精神疾患が寛解しているのみならず、生活も安定しており、復職可能である心身の状態